Больничный по ДМС

Официальным оправданием отсутствия на рабочем месте по причине болезни является больничный лист. С одной стороны, обязательное предъявление больничного листа может показаться пережитком, доставшимся от советской системы здравоохранения. Но именно благодаря больничному листу долгие годы регулировались отношения работодателей с сотрудниками и фондом социального страхования. До сих пор эта система осталась прежней: на основании больничного листа подаются отчеты в фонд социального страхования и рассчитываются компенсации. Не будем сейчас критиковать недостатки системы, а разберемся, как избежать проблем с больничным листом, получая помощь по договору медицинского страхования.

Совет первый. Обращайте внимание на наличие лицензии на открытие больничных листов в вашем лечебно-профилактическом учреждении.

Обращаясь в лечебно-профилактическое учреждение по медстраховке, обязательно заранее обратите внимание врача-координатора, который организовывает помощь, на то, что вам понадобится больничный лист. Как мы уже отмечали, далеко не все клиники в Украине имеют лицензию на выдачу больничных листов. Часто застрахованные бывают неприятно удивлены, получив помощь в брендовой клинике и узнав, что больничный им там открыть не смогут.

Совет второй. Позаботьтесь о возможности доставки больничного листа.

По умолчанию, застрахованный, окончивший лечение, должен сам забрать больничный и сдать его в отдел кадров. Однако, на практике возникают разные некомфортные ситуации. Например, часто, если речь идет об ОРВИ, больничный лист открывает терапевт, приехавший на дом по вызову, а забирать его необходимо самому в ЛПУ. Как правило, на этот визит в поликлинику (и сидение в очереди) уже нет времени. В таком случае можно отдельно оговорить со страховой компанией или брокером и прописать в договоре возможность доставки больничных листов в офис. Такая процедура существует.

Совет третий. Будьте готовы к «неожиданностям» в выходной день.

Не все клиники могут открыть больничный день в выходной день. Что же делать, если ваша смена выпала на субботу, и вы заболели? На момент написания этой статьи, возможность открыть больничный в выходной существует у клиник «Адонис», «Гармония здоровья», «ВНЛ», «Столица», «Добробут». Поэтому если ваш рабочий график таков, что иногда вы официально работаете по выходным, обратите внимание на список подобных клиник при подписании договора страхования или вовремя поинтересуйтесь у брокера.

Не стесняйтесь подробно расспросить врача-координатора и уточнить лишний раз возможность получения заветного документа.

Совет четвертый. Не питайте иллюзий о том, кто принимает решение об открытии/закрытии больничного листа.

Помните, что ни отдел кадров, ни страховая компания не принимают решения об открытии/закрытии больничных листов. Это право имеет только врач. Поэтому бесполезно пытаться убедить своих коллег из HR-департамента, что вы еще больны, а больничный закрыли случайно. Настолько же бесполезно описывать страховой компании или брокеру все свои симптомы, пытаясь убедить их, что больничный необходимо продлить. Медицинская страховка может лишь организовать вам визит к доктору или визит доктора к вам, но на заключение врача влиять не может. В исключительных ситуациях можно попросить организовать альтернативную консультацию.

Совет пятый. «Помогите, пожалуйста, мы сами не местные…»

Если у застрахованного нет киевской прописки, то официальным образом ему могут открыть больничный в частной клинике, у которой есть лицензия на открытие больничных листов. Еще раз напоминаем, что при обращении в ассистанс нужно обязательно делать акцент на этом факте. Потому что, если открывать больничный в государственной клинике, это может вызвать массу неудобств. Если вы обратитесь в клинику по месту проживания, вас могут попросить написать заявление на имя главного врача с просьбой оказать помощь и открыть больничный лист. В моей практике были случаи, когда застрахованный получал лечение в брендовой клинике, но узнав, что у этой клиники нет лицензии на открытие больничных листов, был вынужден обратиться в государственную по месту проживания. Там он столкнулся с некорректной ситуацией, когда врач из государственной клиники хотел сам проводить лечение, заново сдавать анализы и проводить диагностику. И, естественно, не был в восторге от факта «параллельного» лечения в частной клинике.

Это, кстати, во многом напоминает ситуацию с обменной картой. Беременным, которые хотят наблюдаться в частных клиниках, тоже иногда приходится открывать обменную карту по месту жительства и фактически наблюдаться сразу у двух врачей.

Естественно, идеальный вариант для всех случаев — это частная клиника с лицензией на открытие больничного листа. И такое обслуживание по медицинскому страховому полису получить сегодня вполне реально.

Что является страховым случаем? Страховым случаем является ваше обращение в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травмах, отравлениях и других несчастных случаях, предусмотренных программой страхования, за получением консультативной, диагностической и лечебной помощи. Можно ли что-то изменить, если, например, меня не устраивает поликлиника, к которой меня прикрепили? Если у вас сетевая программа (в «Памятке Застрахованного» указано несколько поликлиник), то вы можете обратиться в любую поликлинику сети. Можно ли по страховому полису возместить расходы, предоставив в вашу компанию подтверждающие документы (например, кассовый чек)? Преимуществом добровольного медицинского страхования является то, что страховая компания самостоятельно оплачивает лечение застрахованного, не включая последнего в финансовые взаиморасчеты с клиникой. Мы организовываем и оплачиваем лечение, перечисляя деньги непосредственно в лечебное учреждение. При этом вы не участвуете во взаиморасчетах, если это не предусмотрено программой страхования. У меня полис ДМС. Скажите, как узнать, какие лечебные учреждения и врачей я могу посещать? Ответ на этот вопрос вы можете найти в «Памятке застрахованного». Там прописаны конкретные лечебные учреждения (ЛПУ), которые вы можете посещать, а также те услуги, которые могут быть вам оказаны в рамках программы страхования. Почему в моем полисе есть исключения? Среди исключений страховой программы есть заболевания, лечение которых финансируется из государственного бюджета (т.е., входит в систему бесплатных медицинских гарантий нашего государства). Это означает, что ни одно медицинское учреждение в России не может оказывать услуги по данным заболеваниям на платной основе или через систему ДМС. В лечебном учреждении мне предлагают заплатить за медицинские услуги, объясняя это тем, что данная услуга не входит в мою страховую программу. Что мне делать? Прежде чем платить деньги, обратитесь на Медицинский пульт компании «Росгосстрах» (телефон указан в «Памятке застрахованного»). Сотрудник пульта обладает самой точной информацией о том, какие услуги включены в вашу программу страхования. Он разъяснит, следует ли вам тратить деньги или все-таки данная услуга входит в вашу программу. Я застрахован по одной из ваших программ, но не помню, какие медицинские услуги она включает. Кто может проконсультировать меня по этому вопросу?

Если у вас возникли вопросы по содержанию вашей страховой программы, позвоните на Медицинский пульт компании «Росгосстрах»: 8-800-200-51-11 (звонок по России бесплатный). Специалист пульта предоставит вам всю необходимую информацию.

Какой смысл мне звонить на Медицинский пульт, если я могу решить все свои вопросы, непосредственно обратившись в лечебное учреждение? Специалист пульта, имеющий медицинское образование, организует максимально эффективный алгоритм получения медицинской помощи, объяснит все преимущества каждого из лечебных учреждений. Вы сэкономите свое время и нервы. Выслушав вас, он сможет определить, какие специалисты, диагностические и лечебные процедуры вам могут понадобиться. И, в результате, порекомендует то лечебное учреждение, которое окажет вам максимальную помощь. Решая данный вопрос самостоятельно, вам, возможно, придется посетить поликлинику несколько раз или посетить несколько поликлиник. Это будет связано с тем, что, не обладая медицинскими знаниями, сложно самостоятельно оценить потребность в определенном специалисте или каком-то виде исследований. Какие документы необходимо брать с собой в ЛПУ?

При себе необходимо иметь следующие документы:

  • Полис застрахованного по ДМС и паспорт.
  • Пропуск в лечебное учреждение, если он предусмотрен правилами посещения данного лечебного учреждения.
  • Желательно взять с собой имеющиеся у вас на руках выписки и справки из других лечебных учреждений, имеющие отношение к текущему заболеванию.

Что делать, если мне необходимо вызвать скорую помощь или госпитализироваться в стационар? Вызов коммерческой скорой помощи, госпитализация в стационар возможна только через обращение на Медицинский пульт (телефон указан в «Памятке застрахованного»). Я хочу записаться на процедуру. Мой лечащий врач утверждает, что данная медицинская услуга не входит в мою страховую программу. Врачи в лечебных учреждениях знают об особенностях стандартных страховых программ. Ваша программа может быть иная. Поэтому, если врач вам отказывает в чем-либо, звоните на пульт. Диспетчер пульта предоставит вам исчерпывающую информацию о вашей страховой программе, объяснит, какие услуги она включает, сообщит телефоны регистратуры лечебного учреждения, при необходимости и по возможности, запишет вас на прием. Я только что застраховался по ДМС в вашей компании меня прикрепили к новой поликлинике. Когда я могу обратиться за медицинской помощью?

Как только вы получили на руки полис ДМС, вы можете воспользоваться любым медицинским обслуживанием, предусмотренным вашей страховой программой. Если у вас нет полиса, рекомендуем вам в подобных ситуациях не обращаться самостоятельно в лечебное учреждение за медицинской помощью. В медицинском учреждении вам могут отказать в помощи. Позвоните на Медицинский пульт компании «Росгосстрах» (телефон указан в «Памятке застрахованного»). Диспетчер пульта обладает информацией, доступна ли вам медицинская помощь.