Цена — это денежное выражение стоимости медицинской услуги. Стоимость медицинской услуги — это количество труда, вложенное в оказание медицинской услуги определенного качества. Ценообразование в системе здравоохранения является довольно сложным вопросом по ряду причин:
1) Относительная новизна вопроса
2) Существуют определенные трудности при расчете тарифов на медицинские услуги в связи с особенностью ведения бухгалтерского учета в бюджетной сфере в учреждениях здравоохранения
3) Отсутствует отдельный учет по услугам, службам внутри отделения
4) Медицинское учреждение имеет сложную структуру. Нельзя использовать одинаковую систему ценообразования для стационара, поликлиники итд.
5) Сложность отношения тех или иных видов затрат к стоимости медицинских услуг в медицинском учреждении.
6) Существование различных принципов расчета между медицинскими учреждениями и другими организациями, при обмене услугами с пациентом
Общие принципы ценообразования:
1. Цена должна отражать общественно необходимые затраты на оказание медицинских услуг, их потребительские свойства и качества
2. Цены должны обеспечивать получение прибыли медицинским учреждением для оказания дополнительных медицинских услуг
3. Цены должны учитывать соотношение спроса и предложения на каждый вид медицинской услуги
4. Цены должны носить противозатратный характер и стимулировать улучшение качества услуг
В здравоохранении несмотря на переход к рыночным отношениям цены на медицинские услуги формируются не по принципу спроса и предложения, а отражают затраты медицинского учреждения на оказываемые медицинские услуги. Стоимость — это количество труда, вложенного в оказание медицинской услуги определенного (заданного) качества. При этом процесс оказания услуги совпадает с процессом реализации. Цена медицинской услуги складывается из двух частей:
1) Себестоимость — выраженные в денежной форме материальные затраты — и оплата труда в медицинском учреждении в расчете на единицу медицинских услуг. Себестоимость показывает, во сколько обходится медицинскому учреждению данная услуга.
2) Прибыль
Структура себестоимости (С/С):
1. Заработная плата (Зп) — годовой фонд заработной платы с начислениями на социальное страхование
2. Годовой износ основного оборудования с учетом срока службы (О)
3. Годовой износ дополнительного оборудования с учетом срока службы (Од)
4. Годовой износ медицинского инструментария с учетом срока службы (И)
5. Стоимость медикаментов, реактивов, потребленных медицинским учреждением на оказание определенной медицинской услуги (М)
6. Стоимость мягкого инвентаря (в основном белье) с учетом. срока службы (Б)
7. Расходы на питание (П)
8. Прочие расходы (Пр)
Таким образом С/С = П + Пр
Прибыль рассчитывается, исходя из уровня рентабельности, который в здравоохранении составляет 20-25 %, т.е.
Прибыль = СС х 0.25
Цена складывается из себестоимости и прибыли. Таким образом цена определяется по формуле:
цена = С/С + (С/С х 0.25)
Механизм формирования цен в здравоохранении. Виды цен и методы ценообразования.
Механизм формирования цен на медицинские услуги включает в себя следующие элементы:
1) Определение цели — как будет использоваться прибыль, полученная через цены на медицинские услуги. Для одних медицинских учреждений это может быть просто выживание в сложных экономических условиях, для других — максимальных захват рынка (посредством минимальных пен) и тд.
2) Оценка рыночной конъюнктуры и затрат. Включает изучение спроса на медицинские услуги, платежеспособности пациентов, конкуренции и тд.
3) Поиск нужного метода ценообразования — уровень цен определяется поставленной целью, они могут быть минимальными, максимальными, оптимальными.
4) Определение итоговой цены. При этом необходимо произвести полную калькуляцию издержек на оказание услуги, которые бывают постоянными и переменными. Постоянные издержки остаются неизменными независимо от объема медицинских услуг (затраты на аренду, амортизацию, налоги на имущество, оплата управленческого аппарата и т.д.). Переменные издержки — это затраты, величина которых связана с объемом оказываемых медицинских услуг (затраты на медикаменты, питание, оплата труда наемных работников и т.д.) Постоянные издержки + переменные издержки = полные издержки.
ценообразование здравоохранение цена политика
5) Контроль за ценами, т.к. соотношение рыночной цены и реальных затрат может меняться
6) Регулирование цен — через налоги (косвенное регулирование), через установление фиксированных цен (прямое регулирование), государственное регулирование
Существует три основных метода ценообразования:
1. Затратное ценообразование
2 Ценностное
3. Следование за конкурентом
Затратное ценообразование — метод ценообразования, применяющий в качестве отправной точки фактические затраты (издержки) фирмы на производство и реализацию медицинской услуги. В этом случае величину затрат на единицу продукции возможно определить только после того, как цена будет установлена. Это обусловлено тем, что установленная цена влияет на объем продаж услуги, и, как следствие, на возможный объем ее производства. Затраты на единицу при этом зависят напрямую от объема производства. В этом заключен недостаток данного метода, однако, на нынешнем этапе функционирования медицинских учреждений он оправдан и является распространенным.
Ценностное ценообразование — метод ценообразования, обеспечивающий фирме получение большой прибыли за счет оптимального соотношения ценность услуги /затрата на нее.
Следование за конкурентом — метод ценообразования, при котором молодая (недавно возникшая) фирма не тратит силы на разработку стратегии и тактики ценообразования, ориентируется на цены фирм-конкурентов, считая, что последние в своей деятельности не будут работать себе в убыток.
Виды цен на медицинские услуги
Система цен на медицинские услугу включает в себя следующие группы:
1) Бюджетные оценки — расчетная стоимость медицинских услуг, которая не отражает реальных затрат медицинского учреждения. Используются при определении объема финансирования учреждений из бюджета, для осуществления взаимных расчетов между медицинскими учреждениями внутри одной территории или среди подразделений одного учреждения.
2) Цены на платные медицинские услуги (прейскурантные цены). Отражают практические затраты медицинского учреждения на оказание медицинских услуг и включают в себя прибыль. Используются для расчета с физическими лицами, а также с предприятиями и организациями, оплачивающими услуги для своих работников.
3) Договорные цены — учреждаются прямыми договорами между медицинскими учреждениями и потребителями платных услуг. Прибыль здесь ничем не ограничена.
4) Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию. Отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы ОМС. Утверждаются руководителем комитета здравоохранения и исполнительными территориальными фондами ОМС. Регулируются приказом федерального фонда ОМС. Эти тарифы имеют следующие основные черты:
1. Устанавливаются только на те услуги, которые включены в территориальную программу ОМС
2. Рассчитываются на каждый их используемых медицинским учреждением показателей (средняя стоимость пролеченного больного, число проведенных койко-дней, за законченный случай лечения, среднедушевой норматив). Тарифы включают в себя расходы и средства на развитие медицинского учреждения.
5) Свободные цены на платные медицинские услуги. Формируются на основе рыночных показателей:
Полезность, ценность услуги
Платежеспособность потребителя
Конъюнктура рынка
Качество услуги
Реклама
Вкусы пациентов
Законы спроса и предложения
Методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 26 ноября 1992 года N 19-15/5
Методические рекомендации по расчету
тарифов на медицинские услуги
1. Общие положения
Определение понятия медицинская услуга
Внедрение системы медицинского страхования предусматривает изменение экономического статуса медицинских учреждений (ст. 20 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»). Они должны превратиться из бюджетных организаций, чьи расходы возмещались из бюджета по смете, в некоммерческие учреждения, самостоятельно хозяйствующие субъекты, которые будут зарабатывать деньги, продавая страховым компаниям свои услуги.
Медицинская услуга — это вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:
— неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения);
— неотделимость от источника услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);
— непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от своего состояния).
Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением, которой является цена. Цены на услуги состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли.
В соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан» (ст. 24) цены (тарифы) на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании будут устанавливаться по соглашению между страховыми медицинскими организациями,территориальными органами государственного управления и профессиональными медицинскими ассоциациями (в случае отсутствия — ЛПУ) и должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений.
При заключении договоров со страховыми организациями ЛПУ важно знать себестоимость услуг для определения своих возможностей и экономической целесообразности оказания тех или иных видов медицинской помощи. В случае, если утвержденные тарифы на данную услугу ниже или равны себестоимости услуги в данном учреждении,администрация ЛПУ должна провести соответствующие мероприятия, направленные на изменение сложившегося технологического стандарта лечения, более эффективное использование трудовых ресурсов и т.д.
Виды медицинских услуг
Медицинская услуга может быть детальной и простой.
Под детальной медицинской услугой понимается элементарная, неделимая услуга. Например, для стационара детальными услугами могут считаться заведение истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), но будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения. При расчете себестоимости детальной услуги необходимо использовать сложившийся в данном учреждении ее технологический стандарт (время, затрачиваемое на данную услугу, количественный и качественный состав медицинских работников, производящих данную услугу, виды и количество потребляемых медикаментов, препаратов и т.п.).
Простая услуга может быть представлена как совокупность детальных услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по данной нозологии.
Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров — пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений — законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи — выезд и проведенное лечение. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующими на ней медико-экономическими стандартами. При разработке перечня медицинских услуг может быть учтен возрастной фактор, а также фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т.п.
Для определения сложившегося стандарта оказания каждого вида простой медицинской услуги из перечня, отражающего его технологический процесс, либо обрабатывается большой массив информации истории болезни или амбулаторно-поликлинических карт, либо при отсутствии этих возможностей, используется метод экспертных оценок.
Состав затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг
Себестоимость медицинских услуг — это стоимостная оценка используемых в процессе оказания (производства) услуг материалов,основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат на ее производство.
По содержанию и назначению затраты группируются по экономическим элементам и калькуляционным статьям.
Группировка затрат по калькуляционным статьям отражает их состав в зависимости от направления расходов на оказание (производство) услуги.
К затратам, относимым на себестоимость услуги, в соответствии с действующей системой бухгалтерской отчетности в бюджетных организациях, относятся:
— расходы на оплату труда, начисленные по всем основаниям (ст. 1 бюджетной сметы);
— отчисления на социальное страхование (ст. 2 бюджетной сметы);
— отчисления на обязательное медицинское страхование сотрудников (если будет принято решение по включению этих затрат в себестоимость услуг для бюджетных организаций);
— канцелярские и хозрасчетные расходы (ст. 3 бюджетной сметы);
— расходы на командировки и служебные разъезды (ст. 4 бюджетной сметы);
— расходы на питание (ст. 9 бюджетной сметы);
— расходы на медикаменты (ст. 10 бюджетной сметы);
— суммы амортизационных отчислений на полное восстановление основных фондов (рассчитываются исходя из балансовой стоимости основных фондов и утвержденных в установленном порядке норм износа): при этом по машинам, оборудованию и транспортным средствам начисление амортизации прекращается после истечения нормативного срока их службы при условии полного перенесения всей стоимости на издержки производства;
— износ мягкого инвентаря и обмундирования (рассчитывается исходя из фактической стоимости мягкого инвентаря и обмундирования и их нормативного срока службы);
— капитальный ремонт зданий и сооружений (ст. 16 бюджетной сметы расходов);
— прочие расходы, включая расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательские работы и приобретение книг для библиотек; расходы, связанные с приобретением учреждением лицензии и сертификатов (ст. 18 бюджетной сметы).
В состав затрат, относимых на себестоимость, не включаются:
— затраты на приобретение оборудования (ст. 17 бюджетной сметы);
— затраты на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования (ст. 14 бюджетной сметы);
— капитальные вложения (ст. 13, 15 бюджетной сметы);
— штрафы, пени, неустойки и другие виды санкций, за нарушение договорных отношений.
Т.о., можно сказать, что суммарная себестоимость всех оказанных услуг равна величине бюджетной сметы за вычетом ст. 12, 14, и увеличенной на сумму амортизационных отчислений на основные фонды и износ мягкого инвентаря.
Группировка затрат по экономическим элементам отражает их распределение по экономическому содержанию независимо от формы использования в производстве (оказании) того или иного вида услуг.
При определении себестоимости любого вида медицинских услуг используется следующая группировка затрат по экономическим элементам:
— расходы на оплату труда;
— начисления на заработную плату;
— прямые материальные затраты;
— накладные расходы.
Под расходами на оплату труда понимаются затраты на оплату труда медицинских работников, выполняющих услуги, пропорциональные затрачиваемому времени на производство услуги и сложности услуги (если она учитывается в тарифном соглашении).
Начисления на заработную плату предусматривают расходы на уплату взносов на государственное социальное страхование.
К прямым материальным затратам относится стоимость потребляемых в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и т.д.), или частично (амортизация медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов) материальных ресурсов.
К накладным расходам по учреждению относятся все виды расходов, непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие).
При расчетах себестоимости медицинских услуг за базовый период лучше брать данные за 1991 год, в котором осуществлялось относительно стабильное финансирование здравоохранения. Для отражения изменяющегося уровня затрат, обусловленного прежде всего ростом цен, необходимо производить индексацию. Основной принцип индексации заключается в пересчете затрат базового периода в ценах, действующих на момент расчета.
Цена на медицинские услуги состоит из себестоимости и прибыли. Для расчета тарифов на медицинские услуги используется рентабельность, которая определяется отношением прибыли к себестоимости.
2. Методика расчета себестоимости детальных и
простых медицинских у
слуг Для проведения расчета себестоимости детальных медицинских услуг заполняются таблицы (таблицы 1-4), определяющие значение каждого экономического элемента.
1. Расчет затрат на оплату труда и социальное страхование.
В графу 1 таблицы 1 заносится наименование медицинской услуги.
В графу 2 заносятся должности физических лиц, выполняющих данную детальную услугу.
В графу 3 заносится время, затрачиваемое каждым работником на подготовку и выполнение данной услуги.
В графе 4 отражаются должностные оклады, рассчитанные по тарификационным ведомостям как средние величины в зависимости от стажа, по каждой квалификационной категории медицинских работников,оказывающих данную услугу.
В графе 5 отражается дополнительная заработная плата, исчисленная по коэффициенту к основной заработной плате. Фонд основной заработной платы по медицинскому персоналу учреждения рассчитывается по тарификационным ведомостям. К дополнительной заработной плате относятся выплаты, предусмотренные законодательством о труде или коллективными договорами, за очередные, дополнительные и неиспользованные отпуска, за работу в ночное время и праздничные дни, премии, надбавки за сложность,напряженность и т.д. Коэффициент дополнительной заработной платы (Кдз) рассчитывается как отношение суммы дополнительной заработной платы медицинских работников за предыдущий год к сумме их основной заработной платы. В графу 5 заносится абсолютная величина дополнительной заработной платы, полученная в результате умножения рассчитанного коэффициента на величину основной заработной платы (гр.5 = гр.4 х Кдз).
В графе 6 отражается сумма затрат на основную и дополнительную заработную плату (гр.6 = гр.4 + гр.5).
В графе 7 указывается среднемесячный фонд рабочего времени, исчисленный за предыдущий год.
В графе 8 рассчитываются расходы на оплату труда по каждой должности на оказание данной услуги по следующему алгоритму:
гр.8 = гр.6; гр.7 х гр.3
В графе 9 отражаются взносы на социальное страхование. На сегодняшний день величина этих взносов составляет 38% от начисленной по всем основаниям заработной платы (гр.9 = гр.8 х 0,38).
В графе 10 отражается общая величина затрат на оплату труда и социальное страхование (гр.10 = гр.8 + гр.9). Общие затраты на оплату труда и социальное страхование на оказание данного вида детальной медицинской услуги представляют собой сумму аналогичных затрат по каждому участвующему в услуге работнику (рассчитывается как сумма по столбцу графы 10).
2. Расчет прямых материальных затрат.
В графе 2 перечисляются наименование медикаментов, химических реактивов и т.д., потребляемых при оказании данной детальной медицинской услуги.
В графе 3 указывается количество потребляемых средств каждого наименования в соответствии со сложившимся стандартом оказания услуги.
В графу 4 заносится цена за единицу каждого наименования средств.
Графа 5 отражает суммарную величину расходов на медикаменты, химические реактивы и т.п. по каждой позиции (гр.5 — гр.3 х гр.4). Сумма по всем позициям графы 5 отражает расходы на данный вид прямых материальных затрат.
В графе 6 отражаются расходы на питание в соответствии с нормативами на 1 койко-день, на 1 донора или по сложившемуся в предыдущем году уровню.
В графе 7 указываются наименования оборудования, непосредственно участвующего в процессе оказания услуги.
В графе 8 отражается стоимость оборудования.
В графе 9 указывается годовая норма износа в соответствии с нормативными документами.
В графу 10 заносится время подготовки и работы оборудования, необходимое для оказания услуги.
В графу 11 заносится результат расчета амортизационных отчислений, производимых по следующей формуле:
гр.8 х гр.9
гр.11 = _____________ х гр.10 РД х ВД х 100
где:
РД — число рабочих дней в предшествующем году (дн.)
ВД — время работы оборудования в день (час).
Таблица 1. Расчет затрат на оплату труда и социальное страхование
Таблица 2. Расчет прямых материальных затрат
Графа 17 отражает сумму прямых материальных затрат по данной услуге (гр. 17 = гр.5 + гр.6 + гр.11).
Таблица 3. Расчет накладных расходов
Накладные расходы в целом по учреждению рассчитываются как сумма затрат на:
— заработную плату (основную и дополнительную) административно-управленческого персонала, младшего медицинского персонала, медицинского персонала тех отделений, чьи услуги не были учтены при расчете затрат на оплату труда на детальные услуги (часть ст.1 бюджетной сметы расходов);
— начисления на социальное страхование на заработную плату перечисленных выше категорий работников (часть ст.2 бюджетной сметы расходов);
— канцелярские и хозяйственные расходы (ст.3 бюджетной сметы расходов);
— расходы на командировки и служебные разъезды (ст.4 бюджетной сметы расходов);
— расходы на соцпитание сотрудников (часть ст.9);
— медикаменты и перевязочные средства, расходуемые в подразделениях, чьи услуги не были учтены как детальные (часть ст.10 бюджетной сметы расходов);
— капитальный ремонт зданий и сооружений (ст.16 бюджетной сметы расходов);
— прочие расходы (ст.18 бюджетной сметы расходов);
— амортизация машин, немедицинского оборудования и медицинского оборудования подразделений, чьи услуги не учитываются как детальные. На медицинское оборудование, находящееся на балансе учреждения, но не участвующего в оказании медицинских услуг, амортизация не начисляется;
— амортизация зданий и сооружений;
— износ белья, постельных принадлежностей, одежды, рассчитанной исходя из сложившихся условий использования.
Для расчета накладных расходов на детальную услугу необходимо определить коэффициент накладных расходов Кнр (гр. Кнр — сумма накладных расходов по учреждению, фонд зарплаты медработников (за исключением мл. мед. персонала) отделений, оказывающих детальные мед. услуги.
Величина накладных расходов, приходящаяся на детальную медицинскую услугу, рассчитывается по формуле:
гр.4 = гр.2 x Кнр.
В графу 2 заносятся данные из гр.8 таблицы 1.
Себестоимость детальной медицинской услуги определяется:
гр.5 = гр.2 + гр.3 + гр.4
Таблица 4. Расчет себестоимости оказания детальной медицинской услуги
Для расчета себестоимости простой услуги осуществляется суммирование себестоимости детальных услуг по соответствующему технологическому стандарту.
Для проверки правильности проведенных по данной методике расчетов производятся следующие вычисления.
Количество всех оказанных в соответствующем году медицинских услуг умножается на их себестоимость.
Суммарная величина себестоимости всех производственных услуг не должна превышать сметы расходов за тот же период.
Преимуществами данной методики являются:
— определив однажды себестоимость всех детальных услуг, оказываемых учреждением, можно без проведения дополнительных расчетов получать себестоимость любого набора простых услуг;
— поэлементный расчет себестоимости позволяет быстро и точно реагировать на изменение затрат на выполнение детальной, и, соответственно, простой услуги в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами;
— создает информационную базу для проведения экономического анализа как в разрезе эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и эффективности организации процесса оказания медицинских услуг, и на этой основе разрабатывать мероприятия по совершенствованию деятельности учреждения;
— создает экономическую основу для введения новой системы оплаты труда, непосредственно зависящей от количества и качества выполненных работ.
Недостатком этой методики является трудоемкость сбора и обработки информации.
3. Рекомендуемые модификации методики расчета себестоимости медицинских услуг
Изменив уровень детализации медицинских услуг и количество экономических элементов себестоимости, можно получить множество других методик, которые также могут быть рекомендованы для расчетов. При этом следует учитывать, что обязательным условием при расчете себестоимости услуг по любой методике должен быть признан показатель, характеризующий конечный медицинский результат (например, пролеченный больной — для стационаров, законченный случай — для амбулаторно-поликлинических учреждений и т.д.). Выполнение данного требования позволит обеспечить действенный противозатратный механизм.
Необходимо также учесть, что в случае существования на территории утвержденных медико-экономических стандартов группировка заболеваний при расчете себестоимости медицинских услуг в каждом ЛПУ должна соответствовать им.
Желательно, чтобы выбор медицинским учреждением методики расчета себестоимости услуг был согласован с территориальным органом управления здравоохранения. Единообразие применяемых на территории методик позволит обеспечить сравнение медицинских учреждений между собой, будет способствовать более точному определению тарифов на медицинские услуги.
Рекомендуемое многообразие методик обусловлено, в первую очередь, различными техническими, организационными возможностями медицинских учреждений для проведения расчетов.
Текст документа сверен по:
«Сборник нормативных актов,
регламентирующих предпринимательскую
деятельность и налогообложение
учреждений здравоохранения»,
Москва, «Претор», 1995 год